Tratamento

A - Cirurgia

O Melanoma cutâneo, quando precocemente diagnosticado  cura-se em mais de 90% dos casos, apenas com Cirurgia, única terapêutica curativa até agora.

A Cirurgia está também indicada nas seguintes situações:

        •  Linfadenectomia selectiva sempre que a pesquisa do gânglio sentinela for positiva e  radical quando existem nódulos palpáveis.
        •  Tratamento das Metástases

A ressecção das metástases pode ser útil em alguns casos, nomeadamente quando são únicas e podem ser extirpadas na sua totalidade. (ex. metástases cutâneas, subcutâneas, pulmonares e cerebrais). Trata-se geralmente de uma Cirurgia Paliativa que tem como objectivo principal melhorar a qualidade de vida dos doentes.

O Melanoma frequentemente metastiza para o trato gastro – intestinal provocando hemorragias digestivas e / ou obstrução intestinal, que apenas se podem resolver com Cirurgia.

 

B - Radioterapia

Embora tradicionalmente o melanoma não seja considerado um tumor radiossensível, alguns casos podem ocasionalmente melhorar com esta modalidade terapêutica.

Tem indicação no tratamento das metástases cerebrais, ósseas dolorosas, volumosas massas sangrantes.

Recentemente a Radioterapia é utilizada em alguns casos, como terapêutica adicional (adjuvante) após a cirurgia.

 

C - Tratamento sistémico

1. Adjuvante

A utilização de citostáticos com intuito adjuvante revelou–se tóxica e ineficaz, pelo que está contra - indicada.

A utilização do Interferão alfa é controversa, tendo mais adeptos nos EUA que na Europa. Na verdade foram múltiplos os estudos internacionais realizados com Interferão alfa, mas apenas um ensaio americano, utilizando alta dose, foi positivo em termos de sobrevivência. Todavia com o decorrer dos anos esse impacto deixou de ser significativo, o que levanta dúvidas quanto à utilidade da  utilização do Interferão alfa na prática clínica, uma vez que se trata de uma terapêutica tóxica e dispendiosa.

Mais recentemente dois estudos europeus da EORTC  e uma meta-análise  demonstraram um aumento de sobrevivência apenas nos doentes com melanomas ulcerados e/ou com pesquisa de gânglio sentinela positiva.

Em face dos resultados obtidos podemos concluir que ainda não dispomos de um  tratamento adjuvante “standard”, adequado para os melanomas de alto risco.

As vacinas são outro tipo de Imunoterapia em estudo, embora os resultados, até este momento tenham sido decepcionantes.

Enquanto não tivermos uma terapêutica adjuvante comprovadamente eficaz, a inclusão em ensaios clínicos prospectivos, é a melhor alternativa para estes doentes.

 

2. Perfusão hipertérmica dos membros 

Esta modalidade de tratamento está indicada quando existem metástases cutâneas múltiplas, em trânsito dos membros, sem metastização a distância.

A hipertermia potencia a atividade do agente alquilante e tem um efeito anti-tumoral.

Vários citostáticos têm sido usados, mas os mais frequentemente empregues têm sido o Melphalan e o Factor de Necrose Tumoral (TNF).

A Perfusão Hipértermica dos membros permite administrar altas doses de citostáticos a nível local com baixa toxicidade sistémica.

A resposta a nível local é boa, mas o benefício em termos de sobrevivência não é claro. 

 

3. Quimioterapia citostática

O medicamento mais utilizado até agora, tem sido a Dacarbazina, um agente bem tolerado, com uma taxa de resposta de 15 a 20%, mas sem impacto na sobrevivência global, embora possam ocorrer remissões completas  prolongadas, num número limitado de doentes (1-2%).

Desde 1837, data em que Isaac Parish descreveu o primeiro caso de melanoma avançado, até 2010 pouco se evoluiu no tratamento desta entidade. Embora se tenham registado progressos, nomeadamente no que diz respeito à definição e importância dos factores de prognóstico, refinamento das técnicas cirúrgicas nos estádios precoces, o tratamento do Melanoma avançado, só a partir de 2010 começou a registar progressos significativos.

Desde então e graças aos avanços da genética, imunologia e biologia molecular surgiram novos fármacos inovadores, com diferentes mecanismos de ação, que demonstraram pela 1ª vez um aumento significativo da sobrevivência global, em doentes com melanoma avançado. Dois destes novos fármacos (ipilimumab e Vemurafenib) foram já aprovados na Europa e nos EUA e aguardam aprovação pelo Infarmed também em Portugal.

O tratamento do melanoma metastático continua a ser um desafio, mas o futuro deve ser encarado com otimismo, pois iniciámos uma nova era que vai alterar radicalmente o tratamento desta doença.

O passo seguinte será ensaiar várias combinações terapêuticas, reunindo fármacos ativos com diferentes mecanismos de ação, de modo a escolher o tratamento mais adequado a cada caso.

Até lá todos os doentes devem ser encorajados a participar em ensaios clínicos com novos fármacos.